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Friday, March 20, 2020

譚新強:人類與COVID-19:誰是地球病毒?誰是白血球?

文章日期:2020年3月20日

【明報專訊】過去數周我介紹過一些有關傳染病學的概念,包括R0:一個疫症的基本傳染度,R:經containment(圍堵)和mitigation(紓緩)措施干預後的實際傳染度,CFR(Case Fatality Rate,個案死亡率),和IFR(Infection Fatality Rate,感染死亡率),然後我再以感染曲線圖來解釋不同處理疫症政策的效果。大部分國家為了表現對國民負責任,採取各樣隔離、旅遊限制,停止社交和經濟活動,藉此希望盡力flatten the curve(壓扁曲線),主要原因是擔心高峰期時,重症數量太多,將令到醫療系統崩潰。同時壓扁曲線亦可為研發疫苗、藥物,以及急速增建ICU設施等工作,爭取寶貴時間。我也指出過愈努力壓扁曲線,亦代表必須付出愈大經濟代價。

同時我也公平地解釋過相反做法,不過度干預疫情蔓延度,所謂pox party(疫症派對)政策的利弊,表面壞處就是醫療系統崩潰的機會增大,推高CFR,導致死亡人數大幅上升。表面好處可能是經濟上的犧牲較小。但其實亦可能有醫學上的好處,最主要是可藉此達到Herd Immunity(群體免疫),而此臨界點HIT (Herd Immunity Threshold),則與R0有正比關係(1-1/R0),以COVID-19為例,如R0約為3,HIT就大概為66%,亦即是說當被感染的人口比例達到HIT,疫症就將停止蔓延。當然這是個很高比例,如「真正」死亡率,真的接近所謂專家估計的較低IFR,只約0.3%至1%,那麼這「疫症派對」做法是值得考慮的。但最大問題是IFR仍然是個謎,缺乏科學證據,因為沒有做隨機測試。

英「疫症派對」抗疫 遭國民唾棄

我亦指出「疫症派對」的真正最大壞處是政治上,這是場豪賭,稍有差池,代價可以很高。在紙上討論一下無所謂,但勢估不到英國的約翰遜政府,不單止夠膽嘗以「疫症派對」來作抗疫政策,更瘋狂到向傳媒和公眾承認此舉!上周末英國政府的科學總顧問Sir Patrick Vallance醫生,在一次BBC訪問中,被問到為何英國的學校仍遲遲未停課,他竟然提到讓部分人,尤其年青人,故意受到感染,未必是壞事,對達到群體免疫有幫助!英國民眾以至全球,聽罷此言都同表嘩然,一個負責任的政府,怎可能蓄意讓國民受到病毒感染,簡直等同蓄意謀殺!在英國的中港留學生當然馬上嚇到雞飛狗走,父母狼狽撲機票回來,即使炒高至20萬港元都在所不惜!

對國民來說,laissez-faire的自由經濟政策可以,但laissez-faire的自由公共健康政策是不可能接受的!即使要做,也必須秘密地執行,一旦被公眾發現,必遭口誅筆伐,甚至被國民唾棄 。

早前特朗普也曾嘗試把此疫症看輕,形容它為流感,死亡率很低,受感染人數極少,亦將很快過去。所以國民無需減少任何活動,甚至即使染了COVID-19,仍可繼續上班!但很快民眾即發現他即使面對嚴重疫情,仍不斷講大話,個案不止沒有下跌,反而開始以幾何級數上升,CFR更曾一度高至7.6%!在這情况底下,連特朗普也不可能再故意拖延測試,以掩耳盜鈴方法繼續舉辦這「疫症派對」! 雖然為時已有點晚,但美國也被迫模仿中國式嚴厲政策。數天前舊金山已實行「shelter in place」的封城措施,紐約市在短期內亦可能同樣做法。

英國的情况也類似,面對公眾壓力,加上鄰近意大利疫情非常嚴重,所以被迫改為停課,亦將考慮停止更多經濟活動。

意大利確診個案已超過35,000宗,死亡人數逼近3000,短期內或將超越中國。最恐怖的是CFR已升至9%,與SARS相差無幾,亦把全世界的CFR拉高至4%! 面對這麼高的死亡率,西方各國怎可能不寧願犧牲經濟,都要先企圖控制疫情(成功與否是另一個問題)。

意大利死亡率高或因用錯藥

為何意大利的死亡率那麼高?最主要原因肯定跟重症太多,醫療系統崩潰有關,人口老齡化亦應是原因之一。但近日有報道或有另一原因,可能意大利醫生用錯藥!似乎他們頗喜歡用ibuprofen作為消炎退燒藥,但在某些COVID-19個案,包括一些年輕病人,反而令病情轉壞,甚至引至死亡!法國健康部和世衛,都已警告不應再為COVID-19病人開ibuprofen。如果這無心之失屬實,真的太可惜,不止影響病人健康,亦推高CFR,令到各國更難放棄嚴重傷害經濟的隔離政策。

到底COVID-19有多大真正殺傷力?首先引發這病的病毒是SARS-CoV-2,事實上真的可算是SARS的變種。跟很多的變異一樣,似乎SARS-2毒性變得較輕,但傳染度就提升了不少。

看過一位史丹福醫學院的著名傳染病學家Dr. John Ioannidis的文章,他的觀點竟然跟我一模一樣,同樣認為現時各國領袖,嚴重缺乏可靠COVID-19的IFR數據,因此無法作出最合理政策決定,可因過敏政策反應而無故犧牲經濟,隨時出現社會動亂,甚至戰爭。

缺可靠IFR數據 過敏政策或犧牲經濟

他以鑽石公主號郵輪為例,全船3500多人全接受測試,約700人呈陽性反應,雖不幸,但到現時為止,只7人死亡。因全船人都測試過,所以CFR=IFR=1%。大家亦需記得,郵輪乘客年齡偏高,所以Dr. Ioannidis說如把這小樣本的數據,投放到美國的人口年齡結構上,IFR可能只約0.125%!即使容許數據的不確定性,IFR的範圍也約為0.05%至1%之內!0.05%死亡率,就真的跟流感差不多。

但7人死亡的數據實在太少,絕不足夠以此下結論,所以他亦呼籲進行經常性隨機抽樣測試,才能以統計學準確計算出真正的IFR。

但我需要指出一點,即使COVID-19的IFR真的比流感高出不多,但明顯需要住院的重症比例非常高,約20%,其中約3%至5%更需要進入ICU,而即使年輕病人的住院率都超過10%。對比流感,住院率只約0.6%,ICU比例只約0.1%至0.2%。

無論如何,如COVID-19的IFR真的只有0.05%至1%,對比SARS的近10%,那麼可說SARS-2的毒性比SARS-1低90%至99.5%!

但因經歷了SARS-1的經驗,所以中國以至全球採取對抗COVID-19的各種隔離政策,則反而比SARS-1時嚴厲十倍甚至百倍!SARS-1的經濟損失,估計只約500億美元,主要在中國,今次COVID-19的全球經濟損失,GDP減少過萬億美元,股市損失約20萬億美元,全球極可能已進入經濟衰退。如全球經濟繼續停擺只數個月,Allianz總經濟顧問Mohamed El-Erian,甚至預測全球大蕭條(Depression),美國財政部長估計,如無有效刺激方案,連美國失業率都可飈升至20%!

Flatten the curve比疫症派對好交代,但是否一定更好呢?短期內病例增長較慢,但醫療系統能否應付頂峰期病人數量仍是個謎。紐約州的ICU牀位只有3000,預計45天後的高峰期重症量高近4萬,社交隔離措施,能否把峰頂壓扁90%以上?

亦請不要搞錯,絕不可以SARS-1為榜樣,以為同樣可以全面消滅SARS-2。COVID-19的R0明顯比SARS高不少,且已散播全球,所以除已成為pandemic(大流行),亦極可能成為每年重臨的endemic(風土病)。

除不可能消滅COVID-19外,壓扁曲線亦等如把疫情拖長,英國的Sir Patrick亦提醒壓扁曲線的措施,一用上就必須維持數月以上,絕非以周來計算(經濟代價可想而知),且當放手時,病毒隨時可再度入侵,帶來第二個峰潮(香港已正出現)。1918年的西班牙大流感(其實源頭是在美國或法國),第一個峰潮出現於當年1至3月,沉寂一段短時間後,竟在盛夏的8月再出現毒性更強的第二個峰潮,死亡人數更遠多於第一輪!

很多人寄望於夏天的殺病毒能力,失望地仍無實驗證明,且COVID-19在新加坡,甚至南半球夏季的澳洲都在肆虐,所以即使溫度對疫情有一定影響,但也不太可能根絕。

未來當然希望成功研發疫苗和藥物,但呼吸道病毒很狡猾,經常出現基因變異,估計無論是被感染過或打疫苗,免疫有效期可能只約6至18個月。除Remdesivir和其他抗病毒藥外,似乎在中國和韓國的臨牀經驗,很舊的瘧疾藥chloroquine,內含zinc,對治療COVID-19亦非常有效。

生活需「妥協」 郵輪等行業難復蘇

但現實點來說,到最後,唯一的可行辦法就是人類跟COVID-19「妥協」,接受這病如流感,將長久跟人類並存。關鍵是在哪個時間點作此妥協,亦即開始解除各種隔離和經濟停擺政策。較理想當然是如中國,先把疫情控制下來(即使只是第一峰潮),新增個案大為降低後,才逐漸解封經濟。當然亦需為疫症再來的準備,大概率個人衛生,生活和消費習慣,甚至經濟結構都必會出現中長期改變。郵輪業和自助餐應頗難復蘇,即使旅遊也極可能變得較麻煩,需要填表、檢疫甚至隔離。實體零售、電影院、展覽會,甚至教育等,也將面對線上虛擬化挑戰。

但如不能把疫情先控制下來又怎麼辦?譬如美國是否真的可以把紐約、舊金山,以至全國長期封鎖下去?近日美國已出現食物、廁紙和槍械搶購潮,如民眾因缺糧、缺錢、失業、疾病或cabin fever(悶過頭),而變得很憤怒,會否出現暴力動亂呢?

特朗普從不承擔責任,否認錯誤解散NSC的pandemic委員會,更沒有準備好測試儀器,但仍自稱表現滿分。最恐怖的是他近日故意多次把COVID-19叫作"the Chinese virus"(中國病毒),企圖轉移視線,把責任推缷到中國身上,亦明顯故意挑起種族仇視。如繼續往此危險方向走,戰爭的風險也在上升!

最佳對策仍是依賴科學,每個國家盡快進行大量隨機測試,準確計算出IFR範圍,然後用數據與人民坦誠對話,共同選擇最適合他們自己的公共健康與經濟之間的取捨。如IFR真的低於1%,實在不值得長期犧牲經濟!

這場抗疫戰非常艱鉅,亦非常需要全球合作。我亦曾解釋過,新疫症出現的頻率上升,極可能跟氣候變化有關。但請嘗試換一個角度來看疫情,如把整個地球看作一個生命體,全球暖化可能代表地球生病,發燒了。但感染地球的「病毒」可能正是人類,而COVID-19和其他新型病毒,可能才是保衛地球的「白血球」!

中環資產投資行政總裁
[譚新強 中環新譚]

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